Бронхиальная астма у детей младшего возраста:
особенности диагностики и лечения

1. Проблемы своевременной диагностики астмы
   
2. Физиологическая предрасположенность органов дыхания ребенка к появлению бронхиальной астмы
   
3. Признаки, позволяющие диагностировать бронхиальную астму у ребенка
   
4. Выбор адекватного лечения
   
5. Особенности ингаляционной терапии при бронхиальной астме

   Наиболее обсуждаемой и сложной проблемой в педиатрии и детской аллергологии была, есть и, наверное, будет бронхиальная астма. Несмотря на трудности в получении качественных эпидемиологических данных, исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают указанной патологией. Среди детей этот показатель повышается до 5-10%, среди взрослых - колеблется в пределах 5-6%. Вместе показатели отечественной официальной статистики существенно ниже приведенных цифр. И это в то время, когда по результатам серьезных эпидемиологических исследований, проведенных по международной стандартизированной программе, частота данной патологии в среднем составляет 20-40 на 1 тыс. населения. В частности, согласно результатам исследования, проведенного в 1999-2000 годах, распространенность бронхиальной астмы у детей достигала 6,1-8,1%.

Все об астме. Скачать подборку лучших книг об астме, бесплатно, без смс и регистрации.

1.Проблемы своевременной диагностики астмы

    Как объяснить такие расхождения в показателях? Для этого есть много причин, и далеко не все из них мы, врачи, можем устранить. Однако есть вещи, которые зависят именно от нас. Прежде всего, это касается проблемы своевременной диагностики бронхиальной астмы. Известно, что основанием для профессиональных действий врача служит диагноз, то есть точное распознавание болезни. Сложной, безусловно, является диагностика бронхиальной астмы в раннем детском возрасте, поскольку эпизоды свистящих хрипов и кашель - частые симптомы различных заболеваний органов дыхания у детей первых лет жизни.

  В течение многих лет на страницах специальной педиатрической литературы идет дискуссия, в процессе которой одни авторы объясняют появление бронхообструктивного синдрома преимущественно инфекцией и оценивают прогноз в основном как благоприятный, другие настаивают на ведущей роли механизмов, связанных с аллергией, а некоторые вообще считают, что бронхообсруктивный синдром - это всегда проявление бронхиальной астмы. Таким образом, существуют противоречия, которые определяют сложность проблемы диагностики бронхиальной астмы у детей. Более того, некоторые авторы акцентируют внимание на недостаточной диагностике астмы, что приводит к запоздалому началу базисного противовоспалительного лечения и чрезмерному приему антибиотиков. Их оппоненты утверждают, что не все, что свистит, - это астма, и у большинства детей с рецидивирующими эпизодами свистящего выдоха в первые годы жизни с возрастом наблюдается их постепенное исчезновение. По данным многих исследователей, бронхообструктивный синдром регистрируют у 10-30% детей раннего возраста, то есть хотя бы один раз в жизни бронхообструкция возникает у каждого четвертого ребенка в возрасте до 3 лет. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, в результате чего воспалительный отек и гиперсекреция легко блокируют узкие дыхательные пути.

Узнайте об астме все - архив книг лучших авторов: Б. С. Толкачев
 Как бороться с астмой
М. Я. Жолондз
  Единственная правда об астме
В. Н. Солопов
  Астма. Как вернуть здоровье
  Астма. Истинная причина болезни
  Астма. Эволюция болезниq

2.Физиологическая предрасположенность органов дыхания ребенка к появлению бронхиальной астмы

  Среди морфофункциональных особенностей органов дыхания, что вызывают высокую частоту бронхообструктивного синдрома в этом возрасте, в первую очередь выделяют следующие: узость дыхательных путей, недостаточная эластичность легких, податливость хрящей бронхиального дерева, недостаточная ригидность грудной клетки, склонность к развитию отеков, гиперсекреция вязкой слизи, слабое развитие гладких мышц бронхов, легкая уязвимость слизистой оболочки бронхов, недоразвитый мигающий эпителий т.п. Особенностью организма детей раннего возраста является слабое развитие гладких мышц бронхов, в связи с чем, бронхоспазм редко выступает морфологическим основанием обструкции при приступе бронхиальной астмы. Вместе с тем, ведущее значение имеет гиперсекреция слизи и отек стенки бронхов, что проявляется своеобразной клинической картиной «влажной астмы». С возрастом характер приступов меняется и формируется клиническая картина с преобладанием бронхоспазма  (так называемая сухая астма). Однако дело не только в этом. В наше время доказано, что особую роль в формировании повышенной бронхиальной реактивности и развития бронхообструктивного синдрома играют нейрорефлекторными механизмы. Их основой являются особенности функционирования вегетативной нервной системы. У детей первого года жизни преобладают функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Что приводит к сужению бронхов, расширению сосудов, повышенному потоотделению. Все это, в свою очередь, клинически проявляется пастозностью, развитием отеков, повышенной продукцией вязкого густого секрета бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, гастроэзофагеальным рефлюксом.

 Таким образом, не только анатомо-физиологические особенности органов дыхания, но и характер вегетативной ориентации детей первых трех лет жизни обусловливают значительную частоту и особенности клинических проявлений бронхообструктивного синдрома в этом возрастном периоде. По мнению некоторых исследователей, чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что повторные эпизоды бронхообструктивного синдрома - не астма и обусловлены другими причинами. В частности различными пороками развития нижних дыхательных путей и сосудов легких, муковисцидозом, первичной цилиарной дискинезии, туберкулезным бронхоаденитом, инородным телом трахеи и бронхов, гастроэзофагеальным рефлюксом. Доказано, что большинство указанных выше заболеваний впервые проявляются на фоне респираторной инфекции. Бронхиальная астма у детей раннего возраста, как правило, также дебютирует на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Такая неоднозначная ситуация диктует необходимость не только проводить сложную дифференциальную диагностику, но и осуществлять продолжительное наблюдение за течением болезни. Дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у детей первых лет жизни остается чрезвычайно сложной проблемой. По данным разных авторов, в 75-85% случаев бронхиальная астма дебютирует в раннем детском возрасте. Долгое время она скрывается под маской обструктивного бронхита, и только через несколько (в среднем 2-5) лет устанавливают правильный диагноз. И это в то время, когда ранняя диагностика и своевременное начало соответствующей терапии во многом определяют прогноз заболевания. Наверное, не может быть единого мнения в вопросе, где заканчивается бронхит и начинается астма. В этом контексте интересны исследования, которые начались в США 1984 г. Они позволили оценить эволюцию свистов у детей от рождения до достижения ими шестого года жизни. Анализ полученных результатов показал, что появление эпизодов свистящего выдоха в первые три года жизни не представляет риска развития бронхиальной астмы в старшем возрасте, если ребенок не имеет атонического анамнеза. Риск значительно возрастает при наличии атопической патологии в семье. Результатом работы группы стало создание алгоритма оценки риска развития астмы у детей раннего возраста. Согласно данными других исследований астму у детей раннего возраста можно заподозрить при наличии атопии и четырех эпизодов свистящего дыхания в течение 12 мес., независимо от причины, вызвавшей бронхообструкцию. Некоторые считают, что следует диагностировать астму независимо от возраста даже при первой инцидента свиста, если он возник вследствие действия аллергенов. И таким образом, рецидивы свистящего дыхания у новорожденных и детей раннего возраста составляют значительную диагностическую проблему для педиатра. Однозначного мнения у разных исследователей относительно не только прогноза развития астмы, но и подходов к ее диагностике у детей раннего возраста нет. Трудности в распознавании бронхиальной астмы у детей раннего возраста и связанные с невозможностью осуществить функциональную оценку органов дыхания, лабильностью симптоматики (у маленьких детей значительно быстрее развиваются дыхательная недостаточность и эмфизема), а также с тем, что чем младше ребенок, тем чаще кашель и свисты на выдохе обусловлены другими заболеваниями, а не астмой. Таким образом, одно из самых сложных вопросов в аллергологии: когда диагностировать и когда начинать терапию астмы? Признавая, что ранний возраст наиболее критический для развития бронхиальной астмы, документы не раз отмечают, что не существует единых рекомендаций для установления диагноза бронхиальной астмы у детей первых пяти лет жизни, нет специфических маркеров, поэтому актуальными остаются длительное наблюдение за пациентом и тщательная днференциальная диагностика. Итак, сегодня мы можем однозначно утверждать, что не существует определенных анатомических симптомов, позволяющих диагностировать БА у детей раннего возраста. Вместе с тем опыт ведущих детских аллергологов мира и наши наблюдения убедительно доказывают, что такой диагноз с высокой вероятностью можно и нужно устанавливать таким детям, исходя из комплексной оценки характерных признаков.

3.Признаки, позволяющие диагностировать бронхиальную астму у ребенка

  На основании анализа современных литературных данных мы считаем, что диагноз бронхиальной астмы можно предположить при наличии следующих признаков:

• эпизоды бронхообструктивного синдрома диагностируют чаще, чем 4 раза в течение года;

• ночной кашель;

• кашель после физической нагрузки;

• уменьшение кашля или других клинических признаков бронхообструктивного синдрома после применения бронхолитических препаратов:

• сезонный характер обострений;

• отягощенный атонией семейный анамнез;

• атопический дерматит в анамнезе у ребенка;

• эозинофилия;

• положительные результаты специфической алергодиагностики.

  Таким детям в течение двух недель назначают пробную базисную терапию, эффективность которой позволяет пойти подтвердить правильность установленного диагноза.

Все об астме. Архив лучших книг, скачать бесплатно, без смс и регистрации.

4.Выбор адекватного лечения

  Непростой задачей является обеспечение адекватного лечения. Известно, что основная цель лечения бронхиальной астмы - улучшение качества жизни больного за счет постоянного контроля над симптомами заболевания. Чтобы достичь этого, необходимо грамотно и в течение длительного времени лечить хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве, и эта задача в значительной мере решает базисная фармакотерапия, основу которой составляют противовоспалительные (кортикостероиды) и антилейкотриеновые препараты. Эффективными препаратами базисной фармакотерапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста остаются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые благодаря достижению высокой концентрации в бронхах обеспечивают выраженное местное противовоспалительное действие и почти не оказывают системного активности. Сегодня трудно представить практическую работу врача без ИГКС. Эти препараты позволили нам контролировать течение бронхиальной астмы в сложных случаях. Однако и в дальнейшем актуальным остается вопрос об абсолютной безопасности ИГКС. В этом плане прав известный аллерголог Питер Барнс. Который утверждает: «Если бы ИГКС не имели побочного действия. Мы бы уже сегодня могли сказать, что имеем идеальное лекарство для борьбы с астмой. По данным иностранных и отечественных ученых и практиков, применение ИГКС УСС же связано с определенным риском. Чтобы свести этот риск к минимуму, врач в первую очередь должен правильно выбрать способ ингаляционного введения. Какие же мы имеем возможность ингаляционной доставки лекарств при бронхиальной астме у маленького ребенка? Прежде всего, всегда возможно введение препаратов путем небулизации. Однако необходимо помнить о том, что в таком случае применяют значительно большую дозу лекарства, и не стоит даже пробовать сравнивать ее с дозировкой, что применяется в случае автоматически дозированной подачи препаратов. До достижения ребенком пятилетнего возраста альтернативой может быть только подача лекарств из дозированного аэрозоля. Тогда как после 5 лет можно работать с сухопорошковыми ингаляторами. Справедливости ради следует признать, что сегодня мы не можем утверждать, что какой-то конкретный способ ингаляционной доставки препаратов является лучшим. Все из них имеют право на существование, диктуют потребность формировать определенные навыки и поэтому предусматривают обучение пациента. Не существует лучших ингаляторов для всех. Однако хорошо, что мы имеем возможность выбора, можем пробовать, совершенствуя при этом свое искусство врачевания.

5.Особенности ингаляционной терапии при бронхиальной астме

  Обучение больных технике проведения ингаляции с последующим контролем позволяет существенно повысить процент правильного проведения этой процедуры. Врач должен не рассказать, а показать технику проведения ингаляций родителям. В наше время, к сожалению, остаются до конца не решенными вопросы унифицированных рекомендаций для подбора доз ИГКС и продолжительности лечения. Особого внимания в данном контексте заслуживают следующие рекомендации: для детей в возрасте до 5 лет, предусматривают начинать терапию с назначения низких суточных доз ИГКС (бекломстазон дипропионат - 100 мкг, будесонид с дозированной подачей через спейсер 200 мкг. Будесонид в небулизации - 500 мкг. Флутиказона пропионат с дозированной подачей через спейсер - 100 мкг). Как альтернативу низким суточным дозам ИГКС у детей этой возрастной группы рассматривают антилейкотриеновые препараты. Если в течение трех месяцев такого лечения не удается достичь контроля течения болезни, перед нами снова встает проблема выбора терапевтической тактики. В таких случаях можем или повысить дозу ИГКС, или добавлять к ИГКС другие лекарства. Какие препараты мы можем добавить? К сожалению, существуют определенные возрастные ограничения. До достижения детьми двухлетнего возраста мы работает без альтернативы, имея только один выход - повышение дозировки ИГКС. С 2 до 5 лет можно добавлять антилейкотриеновые препараты. Такая тактика выглядит довольно привлекательно, особенно если подходить к бронхиальной астме как к системной болезни. Таким образом, отечественные врачи имеют комплекс эффективных средств для базисного лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста. Более того, они хорошо знают, какие из них наиболее эффективны, и, безусловно, эти препараты назначают своим пациентам. Но действительно ли больные получают те лекарства, которые им назначают? К сожалению, на этот вопрос мы не можем дать утвердительного ответа. Согласно данным СМИ за 2009 год, 50% больных не принимают назначенные препараты в течение длительного времени, а лечатся эпизодически - от приступа к приступу. Можем ли мы как-то изменить ситуацию? В наше время доказано, что можем, и главным образом путем налаживания сотрудничества с пациентом, поскольку в таких случаях чаще всего проблема заключается в несоблюдении врачебных рекомендаций. К сожалению, врач и пациент далеко не всегда одинаково понимают сущность бронхиальной астмы. Врач рассматривает астму с позиции воспаления и назначает длительную базисную терапию, а для больного и его семьи страшной проблемой является нападение бронхообструкции, и первое лекарство для них бронхолитики. Можно ли изменить  ситуацию? Да. Можно, и в значительной степени улучшить ситуацию позволяют образовательные программы. Исходя из этого, в последние годы в практическую работу врачей внедряют разноплановые образовательные программы для пациентов и их семей. Однако, несмотря на многолетний опыт их применения и постоянное совершенствование, некоторые аспекты образовательной работы с пациентами остаются активно обсуждаемыми. В частности, до сих пор идет дискуссия о преимуществах двух основных форм обучения - индивидуальной и групповой. Опыт большинства практических врачей и наши наблюдения побуждают делать выбор в пользу индивидуальной работы с больным и его семьей, которая не только обеспечивает тесный контакт между врачом и пациентом, способствует формированию доверия между ними, но и создает оптимальные условия для проведения коррекции базисной терапии. Таким образом, пока не все так просто в вопросе выявления и лечения астмы у детей. В частности, значительной диагностической и терапевтической проблемой остаются рецидивы свистящего выдоха у новорожденных и детей раннего возраста. Однозначного мнения по диагностике, лечению и прогнозу бронхиальной астмы у них нет. Представленный в этой публикации алгоритм врачебной тактики применяют в течение многих лет во многих детских аллергологических центрах при бронхиальной астме у детей раннего возраста, и его эффективность позволяет нам рекомендовать такой подход для широкого педиатрического сообщества.

Узнайте об астме все - архив книг лучших авторов: Б. С. Толкачев
 Как бороться с астмой
М. Я. Жолондз
  Единственная правда об астме
В. Н. Солопов
  Астма. Как вернуть здоровье
  Астма. Истинная причина болезни
  Астма. Эволюция болезниq